Home.png, 5,6kB Star.png, 5,4kB Mail.png, 5,4kB Search.png, 6,1kB facebook.png, 3,0kB

 

Bechtěrev a lupenka

www.spae.cz
psoriasis vulgaris - projevy a současné možnosti léčby
prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV, Praha

Pod pojmem psoriáza rozumíme zánětlivé kožní onemocnění, které může mít dvě základní formy - a to akutní exantematickou nebo chronickou, stacionární fázi. Předpokládá se, že významným patogenetickým momentem je dědičná dispozice.

lupenka.jpg, 19kB Klinický obraz lupénky byl popisován již ve starověku, ale velmi podrobného popisu se choroba dočkala teprve na začátku 19. století díky Robertu Fillanowi z Anglie. Kožní projevy jsou charakterizovány zánětlivými, ostře ohraničenými ložisky, která mohou mít různý tvar a obvykle jsou kryta stříbřitě lesklými šupinami. Pokrývají buď takzvanou predilekční lokalizaci, například lokty, kolena nebo kštici, ale mohou se šířit i na další lokality a v nejtěžších případech postihovat prakticky celé integumentum. Typicky můžeme vidět u nemocných chorobně změněné nehtové ploténky nebo klouby ve formě psoriatické artritidy.

Epidemiologie a genetika
Psoriázu najdeme v průměru asi u 2 % populace (její výskyt může v různých zeměpisných oblastech kolísat), patří k nejčastějším a nejvýznamnějším kožním onemocněním vůbec. Podle některých pramenů je její výskyt v některých oblastech dokonce srovnatelný s výskytem diabetu mellitu. Na kožních pracovištích tvoří asi 6 - 8 % všech pacientů. Je zajímavé, že v tropických a subtropických oblastech se onemocnění vyskytuje méně často než ve středních zeměpisných šířkách. Nejvíce postihuje bílou rasu, méně často žlutou, u černochů se s ní setkáváme výjimečně a u Eskymáků nebo jihoamerických indiánů psoriáza nebyla popsána. To může souviset s genetickou predispozicí. Choroba propukne v kterémkoli věku, i když se s prvními výsevy prakticky nikdy nesetkáváme v časném dětství a u velmi starých lidí.
Podle epidemiologických údajů vzniká psoriáza u potomků rodičů, kteří netrpěli psoriázou, asi ve 12 % případů. Pokud jeden z rodičů trpí psoriázou, zvyšuje se toto procentuální zastoupení na 10-20 %, zatímco u obou postižených rodičů bývá riziko pro potomky kolem 50 %. U jednovaječných dvojčat je při onemocnění jednoho z nich postiženo druhé v 90 % případů. V dnešní době se předpokládá, že se jedná o polygenní dědičnost. Svědčí pro to skutečnost, že se onemocnění nedědí podle klasických mendelovských zákonů a že první výskyt chorobných změn bývá podmíněn vlivem zevních nebo vnitřních mimogenetických faktorů.
Při vzniku onemocnění můžeme vysledovat určité věkové skupiny se dvěma maximy, a to u mužů kolem 22. a 57. roku a u žen kolem 16. a 60. roku života. U pacientů s psoriázou velmi často najdeme některé konkrétní antigeny HLA. Jedná se o A2, B 13, B27, Bw57, Cw2, Cw6, DR7. S tím souvisí i prakticky nulový výskyt choroby u Eskymáků nebo některých indiánů, u kterých téměř nikdy nenajdeme antigeny B 13 nebo Bw57.
Protože klinicky manifestní psoriáza není klasickou dědičnou chorobou v pravém slova smyslu, lze definovat tři různé vývojové stupně psoriasis vulgaris. Patří mezi ně takzvaná latentní psoriáza bez klinických příznaků. Týká se jedinců, u kterých víme o genotypových vlohách pro toto onemocnění, ale zatím nejsme schopni tuto formu objektivně diagnostikovat.
Pod pojem subklinická psoriáza nebo také genofenotypová varianta můžeme zařadit onemocnění, které je sice bez klasických klinických kožních změn, ale manifestaci jsme schopni vyšetřovacími metodami prokázat. Jedná se například o zvýšení syntézy DNA v epidermis, o prokazatelnou hyperregeneraci epidermis po traumatizaci, zvýšenou epidermální glykolýzu, změny v perspiraci nebo složení lipidů na kožním povrchu či zvýšené množství makrofágů v koriu.
Do třetí skupiny pak řadíme fenotypickou či manifestní psoriázu, u které již najdeme větší či menší nebo i zcela zanedbatelné kožní postižení. U těchto jedinců lze i na klinicky normální kůži moderními prostředky zjistit odchylky od normy. Naší výzkumné skupině se například podařilo prokázat nejen v ložiscích psoriázy, ale i v klinicky nepostižené epidermis snížení počtu receptorů pro kyselinu 12(S)-hydroxyeikosatetraenovou na keratinocytech, což může vysvětlit vznik takzvaného izomorfního Koebnerova fenoménu.
Dosavadní terapeutické možnosti zatím mohou pouze přesunout fenotypickou formu psoriáz do její genotypické varianty, u které nenajdeme klinické kožní změny. To ovšem znamená, že u těchto jedinců nedosáhneme definitivního vyléčení onemocnění a že po různě dlouhé době může dojít k dalšímu psoriatickému výsevu. Ten pak závisí na intenzitě endogenních nebo exogenních provokačních faktorů. Mezi exogenní faktory řadíme řadu fyzikálních, chemických nebo biologických vlivů, jako je například ozáření dermabraze, očkování, aplikace injekcí, tetování, spáleniny, poleptání, aplikace dráždivých látek, mykotická kolonizace, bakteriální infekce, aplikace testovacích antigenů a další. Jako endogenní provokační faktory mohou působit různé infekční nemoci, především streptokokové, nebo infekce HIV, léky (lithium, betablokátory, interferony), vysazení kortikoidů, gravidita nebo porod, dietetické vlivy, hypokalcinemie, alkoholismus nebo stres.
Patogeneticky se onemocnění zatím nepodařilo exaktně definovat, i když mnoho výzkumných skupin se o to pokouší několik desetiletí.
Přesto je zřejmé, že v kůži existuje řada jednoznačných patologických změn, která odlišuje psoriatické integumentum od kůže zdravého jedince.

Klinický obraz
může být značně různorodý, což může někdy činit též diagnostické problémy, i když klasická psoriatická primární eflorescence je dosti uniformního vzhledu. Jedná se o papulu velikosti několika milimetrů, okrouhlého tvaru, červené barvy, která v typickém případě bývá kryta stříbřitě lesklou šupinou. Tyto papuly potom splývají a tvoří ložiska obdobného charakteru, ale různé velikosti a tvaru. Podle velikosti psoriatických ploch rozlišujeme několik základních forem onemocnění:
Psoriasis punctata et guttata. Většinou se jedná o subakutní exantematický diseminovaný výsev tečkovitých nebo kapkovitých eflorescencí. Výsevu často předchází streptokoková angína, chřipka nebo spalničky.
Psoriasis follicularis. Při eruptivní exantematické psoriáze mohou být kožní změny vázány nejprve na folikuly v podobě menších erytematoskvamózních nebo papulózních změn anebo připomínají lichenoidním leskem lichen ruber (psoriasis lichenoides). Tento typ se vyskytuje zejména u dětí a může vzniknout po proběhlé streptokokové infekci.
Psoriasis nummularis. Splýváním eflorescencí u psoriasis guttata vznikají ložiska velikosti mince, která jsou lokalizována na trupu, hýždích a končetinách.
Psoriasis geographica. Numulární psoriatická ložiska se mění dalším rozšiřováním v rozsáhlé mapovité oblasti s větší tvorbou šupin. Chorobné plochy svým tvarem připomínají světadíly nebo skupiny ostrovů na mapě.
Erythrodermia psoriatica. Jedná se o zvláště těžkou generalizovanou formu psoriázy. Vzniká buď spontánně u eruptivně exantematické, nebo u chronické stacionární formy psoriázy dalším rozšiřováním a splýváním chorobných ploch. Často může být vyvolávajícím momentem iatrogenní faktor (příliš intenzivní zevní terapie, UV ozáření, vysazení perorální aplikace kortikoidů a cytostatik). Kůže celého integumenta je zánětlivě změněná, zarudlá, infiltrovaná. Může dojít ke zvětšení lymfatických uzlin a alteraci celkového stavu. Pruritus postižených ložisek je velmi intenzivní. Podle konfigurace psoriatických ložisek můžeme rozlišovat další formy postižení. Psoriasis anularis, pro kterou jsou charakteristické prstencovité projevy, vzniklé centrální regresí. Psoriasis serpiginosa s ložisky 1-2 cm širokými, hadovité konfigurace.
Psoriasis gyrata, kde splýváním sousedních ložisek vznikají segmentové a pásovité tvary.
Projevy psoriázy se rovněž vyskytují ve zvláštních lokalizacích a mohou se objevit izolovaně na některých partiích. Potom můžeme rozlišovat:
Psoriasis capillitii. Při této formě lupénky se vyskytují psoriatické změny ve kštici. Většinou se jedná o ostře ohraničená, silně zašupená a zarudlá ložiska. Nejčastějším místem lokalizace je asi 1-2 cm široká hranice mezi čelem a kšticí. Ke zvýšenému výpadu vlasů může dojít u psoriasis pustulosa Zumbuschova typu a při psoriatické erytrodermii (telogenní effluvium).
Psoriasis inversa. Vyvolávajícím faktorem může být kvasinková infekce. Postiženy jsou prostory axilární, submammární, perianální, interdigitální, periumbilikální a inquinální. Klinicky je tato forma charakterizovaná ostře ohraničenými, zarudlými a mírně infiltrovanými ložisky, většinou bez typických šupin. Může dojít k maceraci. Incidence činí asi 5 %, v kombinaci s dalšími postiženými lokalitami 30 %.
Psoriasis retroauricularis. Za ušima nacházíme ostře ohraničená zánětlivá zarudlá ložiska, místy s ragádami. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit atopický ekzém, seboroickou dermatitidu a bakteriální intertrigo.
Psoriatické postižení penisu. Projevy psoriázy na penisu nejsou vzácné. Většinou nacházíme na glans penis ostře ohraničená, začervenalá, zánětlivě změněná, mírně infiltrovaná ložiska. Nutné je odlišení od M. Bowen, balanitis chronica plasmacellularis (Zoon) a balanitis candidomycetica.
Sakrální oblast. U chronické stacionární formy psoriázy se psoriatická ložiska nacházejí kromě oblastí na kolenou a loktech také v bederní oblasti. Psoriasis palmoplantaris. Na dlaních a chodidlech se většinou manifestuje psoriáza symetricky v podobě ostře ohraničených, mírně začervenalých ložisek s pevně přisedlými šupinami a ragádami, někdy je doprovázena tvorbou pustul. Klinické odlišení od hyperkeratotického ekzému a keratotické formy tinea manuum et pedum je obtížné.
Psoriasis unguium. Změny na nehtech se vyskytují asi u 30-50 % pacientů. Častější je postižení u nemocných s psoriasis arthropatica (až 70 %). Změny na nehtech mohou být jediným projevem psoriázy. Postižena může být jak nehtová matrix, tak nehtové lůžko. Často se současně objevují projevy psoriatického paronychia(nehtové lůžko). Kolem nehtů vznikají ostře ohraničené erytematoskvamózní změny; nehtová kůžička chybí. Tyto změny mohou sekundárně vést k onychodystrofii. Typickým projevem postižení nehtové matrix je psoriatické dolíčkování nehtové ploténky (psoriasis punctata unguium) ve velikosti špendlíkové hlavičky. U starších psoriatických změn nehtové matrix se objevují nepravidelné změny struktury s rýhováním nebo nepravidelným vlněním (Onychodystrophia psoriatica). Často bývá postiženo i nehtové lůžko. Projevuje se v podobě tzv. olejových skvrn, žlutavé barvy. Tyto olejové skvrny se tvoří v různých vzdálenostech na různých nehtech. Posunují se s růstem nehtu a dosahují až na konec volného okraje nehtu. Distální okraj nehtu bývá od svého podkladu nadzdvižen subunguální parakeratózou žlutavé barvy a bývá při pedikúře obvykle odstraněn. Štěrbina mezi nehtovou ploténkou a nehtovým lůžkem je důvodem bělavého zabarvení nadzdvihnuté části nehtu (onycholysis psoriatica). K postižení nehtové matrix a nehtového lůžka může dojít souběžně a mívá za následek odloučení nehtu. Pak přetrvává pouze parakeratotický drolící se materiál. Diferenciálně diagnosticky je nutné při psoriatickém postižení nehtů odlišit onychomykózu, kde bývá postižení nehtů většinou asymetrické a změny začínají při volném okraji nehtové ploténky, dále změny nehtů při ekzémech, které se většinou manifestují ve formě onychodystrofie nebo subunguálních pevně lpících keratóz.
Psoriasis mucosae oris. Projevy se mohou vyskytovat na sliznici bukální (na tváři uvnitř)v podobě bělavých nebo šedých, ostře ohraničených ložisek.

Psoriáza se hojí i spontánně a někdy zanechává depigmentace nebo hyperpigmentace. Mezi ně řadíme: melanoderma psoriaticum (vyhojená ložiska jsou hyperpigmentovaná), leucoderma psoriaticum (je způsobena dočasným zastavením tvorby melaninu v melanocytech původních ložisek psoriázy), pseudoleucoderma psoriaticum (jedná se o stav po terapii psoriatických ložisek dithranolem). Pro diagnózu psoriázy je důležité histologické vyšetření. Typické změny se nacházejí v epidermis a horní části koria. Výrazná je parakeratóza, akantóza, redukce až vymizení stratum granulosum, ztenčení suprapapilární vrstvy epidermis, edém papil, imigrace polymorfonukleárních leukocytů do epidermis. Důležitý je nález tzv. Munroových mikroabscesů - shluky neutrofilních leukocytů uvnitř parakeratotických projevů. V papilách se nacházejí rozšířené a prodloužené kapiláry.

Průběh onemocnění
je velmi variabilní a liší se interindividuálně. Můžeme rozlišovat tři základní typy:
Akutní exantematický typ. První projevy psoriatického postižení se objevují po proběhlé akutní infekci (angína, chřipka, spalničky). Postiženi jsou hlavně mladší jedinci mezi 20.-30. rokem života. V několika týdnech dojde k subakutnímu výsevu malých ložisek typu psoriasis guttata na trupu a končetinách bez typické predilekce a bez infiltrace. Může se objevit i pruritus postižených oblastí. Akutně exantematický typ má sklon ke spontánnímu zhojení. Může ale také přejít do chronicky stacionární formy. V léčbě převládají šetrné zevní léčebné prostředky.
Chronicky stacionární typ. Tato forma je charakterizována silně infiltrovanými ložisky, pokrytými stříbřitými šupinami, pevně lpícími k povrchu. Postiženy jsou především predilekční oblasti: kapilitium, uši, kolena, lokty, perianální a bederní oblast. Vzácně je přítomen pruritus postižených lokalit. Průběh je primárně chronický. Psoriatická ložiska nevykazují sklon ke spontánní remisi. Tato forma psoriázy vyžaduje intenzivní terapii.
Psoriasis exsudativa. Jedná se o silně exsudativní zánětlivou formu psoriázy. Většinou začíná jako akutně exantematický typ. Ložiska jsou živě červená a mohou být obklopena širokým erytematózním lemem. Na povrchu jsou žlutavé nánosy šupin. Jako komplikace může dojít k rozvoji psoriatické erytrodermie nebo generalizované pustulózní psoriázy.
V rámci diferenciální diagnózy je nutno odlišit řadu dermatóz. Při lokalizaci projevů na trupu je nutno myslet na seboroickou dermatitidu, psoriaziformní ekzémy, numulární ekzém, pityriasis rubra pilaris, pityriasis lichenoides chronica. Rovněž musejí být odlišeny projevy sekundárního stadia syfilis a pityriasis rosea.
Zvláštní formu psoriázy představuje psoriasis pustulosa. Rozlišujeme její dvě základní formy :
Psoriasis pustulosa generalisata (psoriasis pustulosa Zumbuschova typu). Jedná se o exsudativní maximální variantu psoriasis vulgaris, kde důležitou úlohu hrají endogenní faktory. Průběh postižení je akutní a klinicky je charakterizován diseminací zánětlivého erytému s mnohými pustulami na kůži celého integumenta. Vnitřní plochy dlaní a chodidel bývají často výrazně postiženy. Také sliznice dutiny ústní, horních dýchacích cest a genitálu mívá patologické změny. Dochází k alteraci celkového stavu (febrilie, třesavka, malátnost) a ke komplikacím (pneumonie, selhání jater). Provokujícími faktory mohou být infekce, hormonální změny (gravidita) nebo léky (antimalarika, vysazení kortikoidů, betablokátory).
Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (psoriasis pustulosa Barberova typu). Většinou na dlaních a chodidlech nacházíme ostře ohraničená erytematoskvamózní psoriaziformní ložiska na povrchu se sterilními pustulemi. Denně vznikají nové pustule, jiné se odlučují. Pro diagnózu tohoto postižení je důležité histologické vyšetření, kde nacházíme spongiformní Kogojovy pustule. Onemocnění mívá chronický průběh. K dalším méně častým formám pustulózní psoriázy patří acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau, impetigo herpetiformis a psoriasis vulgaris cum pustulatione.

Psoriasis arthropatica
Jedná se o společný výskyt psoriasis vulgaris s mono- nebo polyartritickým postižením kloubů, zvláště distálních kloubů (prsty u nohou a rukou). Toto onemocnění je velmi vážnou formou psoriázy. Změny kloubů se objevují asi u 5-7 % pacientů s psoriázou. Diskutuje se o genetických faktorech. Byl popsán vztah s některými HLA antigeny (A26, B 17, B 27, Cw6, DR3, DR4, DR7). Ve srovnání s revmatoidní artritidou je u více než 80 % pacientů revmatoidní faktor negativní. Obě pohlaví jsou postižena rovnoměrně.

Terapie a profylaxe
Profylaktická opatření, která by zabránila rozvoji psoriatického onemocnění, do dnešní doby neexistují. Důležitý je výběr partnerů u pacientů s lupénkou. Dědičnost činí u jednoho rodiče s psoriázou 30 %, u postižení obou rodičů kolem 60 %. U lidí s genetickou predispozicí je důležité, aby se vyhýbali provokačním faktorům (akutní streptokokové infekce, infekce horních cest dýchacích, stres, některé léky a další).
Ošetřování psoriázy není jednoduché, protože při vzniku onemocnění hraje důležitou roli řada nejrůznějších faktorů. Na nich také záleží, zda terapie bude probíhat ambulantně, nebo za hospitalizace. Protože dosud neznáme etiologii onemocnění, je terapie zaměřena především na zklidnění lokálního nálezu celkovými nebo místními prostředky. U akutní exantematické formy postupujeme při léčbě jinak než u formy chronické stacionární.

Zevní terapie
K odšupení psoriatických ložisek používáme keratolytické prostředky s obsahem kyseliny salicylové v nejčastější koncentraci mezi 3-10 %. Poté následuje ošetření postižených ploch některým ze základních antipsoriatických terapeutických prostředků, kam řadíme cignolin, dehet, glukokortikoidy, retinoidy a deriváty vitaminu D. V posledních letech pak získává na významu použití zdrojů UVA a UVB záření.

Cignolin
jinak také dithranol nebo anthralin, se používá u psoriázy asi 80 let. V klinické praxi se používá především ve formě magistraliter připravených preparátů, přičemž se setkáváme hlavně s inkorporací do vazelíny. Klasicky užíváme dithranol v koncentracích od 0,05 % až do maximálně 4 % ve žluté vazelíně s přísadou 1-3 % kyseliny salicylové. Po aplikaci vzniká často zarudnutí, které odpovídá iritační dermatitidě. Dále dochází ke zbarvení kůže a prádla do hnědofialova.
Výrazným zlepšením akceptability u ambulantní cignolinové terapie je zavedení tzv. minutové terapie cignolinem. Mast se nanáší jednou denně a po 10-20 minutách se smyje. Začíná se s nízkými koncentracemi po dobu 10-15 minut a po několika dnech se přejde na následující vyšší koncentraci nebo se prodlouží doba aplikace až na 20 minut. Omývání by se mělo provádět s větším množstvím tekoucí teplé vody. Nakonec je vhodná aplikace emulzního preparátu.

Dehet
neboli pix je produkt suché destilace kamenného uhlí, hnědého uhlí, bituminózních břidlic nebo dřeva. Dehty obsahují asi 10 000 různých chemických látek. Mezi nimi najdeme heterocyklické aromatické uhlovodíky, jako jsou benzpyrenové fenoly, chinoliny a další známé látky, případně látkové směsi. Kamenouhelný dehet byl zaveden do dermatologické terapie v 19. století Brocqem. Již tehdy popsal v USA Goeckerman fotosenzibilizační účinek ve spojení s ultrafialovou fototerapií.
Na přelomu našeho století byl zaveden do dermatologie Paulem Gersonem Unnou ammonium bituminosulfát (ichthyol).
Z kamenouhelného dehtu (pix lithranthracis) lze získat extrakt - liquor carbonis detergens. Kamenouhelný dehet i ichthyol mají charakteristický zápach a černohnědou barvu, jsou mísitelné se základy na bázi vody i masti. Dehtu se připisují účinky adstringentní, protizánětlivé, antipruriginózní, antiproliferativní, antimykotický i antibakteriální. Psoriáza včetně projevů ve kštici je klasickou indikací pro dehty. Obvyklé koncentrace pro kamenouhelný dehet se pohybují od 1 do 20 %, u šamponů kolem 1 %. Z preparátů dostupných na našem trhu se nejčastěji používá v těchto indikacích Polytar liq., který obsahuje v 1 ml roztoku 1 mg kamenouhelného dehtu. V rámci terapie psoriázy je jednou z klasicky používaných metod tzv. Goeckermannova metoda, kombinace dehtu a UV záření.

Kortikoidy
Kortikoidy je třeba dávat při dermatologické terapii na kůži vždy s ohledem na konkrétní stadium psoriázy. V zásadě je vždy možné, ať už s použitím hromadně vyráběného léčivého přípravku nebo preparátu, který se připravuje v lékárně magistraliter, dosáhnout uvedeného strategického cíle. Výběr kortikoidů s ohledem na účinnost se dá přizpůsobit stavu léčeného onemocnění. Čím lépe uvedené onemocnění reaguje na kortikoidní terapii, tím slabší preparáty můžeme používat. V zásadě se dá říci, že je vhodné pokud možno nasazovat slabší kortikoidy, aby se předešlo vzniku nežádoucích účinků. Obvykle však lze vystačit se silnějším kortikoidem ze skupiny 2 nebo se slabším kortikoidem ze skupiny 3. Pokud chceme léčit psoriasis vulgaris zevně podávanými kortikoidy, musíme aplikovat silnější preparát skupiny 3, nebo dokonce skupinu 4.
Na frekvenci aplikace zatím neexistuje jednoznačný názor. Dlouhou dobu se kortikoidní externa aplikovala dvakrát, nebo dokonce třikrát denně. V dnešní době se dává přednost aplikaci jedenkrát denně. Pro kortikoidy, které můžeme zařadit do skupiny 2 a vyšší, platí, že žádoucího účinku lze dosáhnout při aplikaci jedenkrát denně stejně dobře, jako kdybychom preparát aplikovali dvakrát denně. V mnoha případech je potřeba v praxi provádět alternativní formu terapie neboli střídavou aplikaci kortikoidů a indiferentního preparátu. V tomto případě hovoříme o tzv. tandemové terapii.
Na kůži scrota nebo na obličeji můžeme vystačit s mnohem slabšími kortikoidními preparáty než v jiných kožních lokalitách. Tato místa jsou také oblastmi, kde nejčastěji vzniknou atrofické změny a periorální dermatitida. Podle některých autorů může čtyřtýdenní aplikace kortikoidů v oblasti očí vyvolat glaukom. Při terapii dlaní a plosek je třeba dávat naproti tomu přednost silnějším kortikoidům, protože tloušťka kůže je v těchto oblastech vyšší. Totéž platí i pro periunguální lokalitu. V těchto oblastech přistupujeme i k okluzivní formě aplikace.

Deriváty vitaminu D3
Epidermální buňky mají receptory pro 1,25-dihydroxyvitamin D3, který podobně jako ionty kalcia ovlivňuje diferenciaci buněk. Receptory jsou dvou typů, a to o vysoké a nízké afinitě. Najdeme je nejen na keratinocytech, ale i na fibroblastech. Tyto preparáty jsou u psoriázy značně účinné. Například Daivonex mast je indikována u mírné nebo středně těžké psoriázy chronicky stacionárního typu. Z bezpečnostních důvodů se smí preparát aplikovat najednou maximálně na 30 % povrchu těla.

Fotochemobalneoterapie
K léčbě psoriázy bývá někdy účelné použít záření o různé kvalitě. Terapie např. UVA je účinnější, když se zvýší citlivost kůže před ozářením vlivem určitých chemických látek, takzvaných fotosenzibilizátorů.
V poslední době se stále více používají koupele k tomu, aby se tímto způsobem aplikovaly do kůže účinné látky. U psoriázy se např. používají koncentrované solné koupele. Tímto způsobem se používá např. přísada solí, které mají obdobné složení jako soli v Mrtvém moři. Koupele v běžné kuchyňské soli usnadňují odlučování šupin u psoriázy, příznivým způsobem také doplňují dobré efekty ultrafialového záření a lokálně aplikovaných léčiv. Proto se po koupeli ve vysoce koncentrované slané vodě pokračuje s fototerapií ultrafialovým světlem nebo se oba postupy provádějí synchronně. Konkrétně se jedná o záření UVB, ať už širokospektré, v rámci tzv. selektivní ultrafialové fototerapie (SUP), nebo o převažující vlnové délce 311 nm.
Stejným způsobem můžeme použít jako přísadu do koupele 8 methoxypsoralen, který nepodáváme v tabletové nebo kapslové formě, ale aplikujeme jej pomocí koupele přímo na místo účinku. Dávky tu zhruba odpovídají koncentracím, které se používají při celkové terapii. Tato koupelová terapie PUVA omezuje celkové nežádoucí účinky, které se mohou vyskytnout při celkovém podání psoralenů, zvláště v oblasti gastrointestinálního traktu (nauzea) nebo na očích (riziko vzniku katarakty ) .
Psoraleny jsou tricyklické uhlovodíkové sloučeniny. Při současném ozáření ultrafialovým zářením o vlnové délce mezi 320-400 nm (UVA) se psoraleny zaintegrují mezi báze dvoušroubovice DNA tak, že furanová a kumarinová část vytvoří kovalentní vazby. Tímto mechanismem je umožněno, že se vytvoří příčné můstky mezi pyrimidinovými bázemi obou částí dvoušroubovice DNA. Hovoříme o vytvoření bifunkcionálních adduktů. Jejich význam při léčbě psoriázy ale ještě pořád není jednoznačně objasněn. Předpokládá se, že vedou ke snížení syntézy DNA a omezení dělení buněk. Mechanismem tvorby kyslíkových radikálů dochází ke zlomům v DNA. Psoraleny vyvolávají společně s UVA zánět zprostředkovaný prostaglandiny, což je nejprve patrné na kůži jako erytém, ale postupně to vede ke zmnožení melaninové pigmentace.

Vnitřní terapie
Vnitřní terapie se doporučuje k léčbě těžkých forem psoriázy, kdy nedochází při lokálně aplikovaných prostředcích ke zlepšení kožních projevů. Glukokortikoidy
jsou často používané, ale jen pro svůj morbostatický účinek. Po jejich vysazení zhruba u 80 % pacientů dochází k relapsu. Indikovány jsou k použití pouze u psoriasis pustulosa generalisata, erythrodermia psoriatica, psoriasis arthropatica a u generalizovaných forem psoriázy, kde nasazená fotochemoterapie, terapie retinoidy nebo cytostatická terapie neměla účinek.

Cytostatika
Urychlená epidermopoeza, která představuje důležitý symptom psoriaticky změněné kůže, vedla k zavedení cytostatických látek do antipsoriatické terapie. Po vysazení těchto preparátů dochází zhruba u 80-90 % pacientů k relapsu. Nasazení cytostatik tedy přichází do úvahy v případech, kdy byly vyčerpány jiné terapeutické prostředky, zejména fotochemoterapie. Mezi indikační oblasti řadíme generalizované a pustulózní varianty psoriázy a psoriasis arthropatica. K zástupcům patří methotrexát a azathioprin.

Imunosupresiva
Cyklosporin A je neutrální cyklický peptid složený z 11 aminokyselin o molekulární hmotnosti 202 daltonů. Byl objeven v houbách Tolypocladium inflatum a Cylindrocarpum lucidum. Cyklosporin je indikován u nejtěžších a rezistentních forem psoriázy, zvláště chronické stacionární formy, která již není dostatečné léčitelná konvenční celkovou terapií. Dávkování u psoriázy je nižší než u původní hlavní indikace, což byla profylaxe odhojení transplantátu po orgánových a dřeňových transplantacích. Během 4-8 týdnů dojde u psoriázy při dávkování 2,5-5 mg/kg/den k dobrému terapeutickému efektu. Při dosažení remise se postupně snižuje denní dávka o 0,5-1 mg/kg. Doporučuje se udržovat pacienta na nejnižší účinné dávce nebo podávat dále v intermitentním režimu (fázi s cyklosporinem střídá fáze bez cyklosporinu, kdy je nemocný léčen pouze běžnou lokální terapií). Během probíhající léčby je nutné pravidelné monitorování sérového kreatininu a TK (každé 2 týdny v prvních 6 týdnech léčby, potom 1 x měsíčně). Dávku je nutno snížit o 1 mg/kg/den, jestliže sérová koncentrace kreatininu stoupne o více než 30 % nad hodnotu před léčbou a stále přetrvává při opakování měření v následujících 2 týdnech. A v případě, kdy dojde k výskytu hypertenze, kterou nelze zvládnout antihypertenzivy. Léčbu je třeba přerušit, jestliže měsíc po snížení dávky zůstává sérová koncentrace kreatininu více než 30 % nad hodnotou před léčbou a jestliže hypertenzi nelze zvládnout do měsíce po snížení dávky cyklosporinu A. Léčbu se doporučuje přerušit, jestliže se nedostaví příznivý efekt do 3 měsíců od jejího zahájení (u psoriatiků po 6 týdnech při použití maximální doporučené dávky) nebo pokud se vyskytnou neočekávané nežádoucí účinky.

Acitretin
Retinoidy mají nejrůznější účinky, které jsou významné pro terapii některých kožních onemocnění. Acitretin je indikován k symptomatickému léčení nejtěžších a terapeuticky rezistentních chorob s poruchou rohovění, jako je psoriáza, zvláště pak její formy psoriasis pustulosa, psoriatická erytrodermie a palmoplantární pustulózy.

Biologika
Pro středně těžkou až těžkou formu psoriázy o rozsahu postihujícím více než 10 % tělesného povrchu a nereagující na některé z předchozích celkových léčebných postupů se v poslední době objevila na trhu nová skupina léků, které se souborně označují jako biologika. Jedná se o monoklonální protilátky nebo fúzní proteiny, které jsou buď antagonisty receptorů pro CD11, anebo interferují s účinky TNF alfa. Jejich cílem je tlumit zánětlivou reakci ve tkáních, přičemž hladina zánětlivých elementů v oběhu se obvykle nemění nebo v některých případech může i lehce stoupnout. Podávají se ve formě subkutánních injekcí 1-2x týdně nebo v infuzích ve speciálním terapeutickém schématu. Množství nežádoucích účinků je relativně nízké. U některých se doporučuje sledování hladiny trombocytů, u anti-TNF alfa skupiny je třeba provést důkladné vyšetření pacienta před léčbou se zaměřením na floridní nebo latentní infekci TBC. Je to z toho důvodu, že TNF alfa je důležitým mediátorem při vzniku specifických granulomů a při eliminaci jeho účinku může dojít někdy i k infaustní exacerbaci tuberkulózní infekce. V současné době je na trhu pro psoriázu registrován efalizumab (Raptiva, etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade). Připravuje se registrace adalimumabu (Humira). Léčba těmito preparáty je v České republice zatím registrována pro aplikaci u psoriázy v 11 centrech, která jsou na krajských a fakultních dermatovenerologických pracovištích.